【하이서울장학금 대학분야 신청서】
구 분	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 [ 선택사항 : □ 장애인 학생 (장애분야 : 장애등급 : ]
성 명					주민등록번호		-
대 학					학 번
학 과 (학 부)					학 년		( 학기)
자택주소	(우편번호 : - )				출신고교지역
자택전화					휴대전화
이메일	@
가족정보	관계	성명	연령	비고	관계	성명		연령	비고
자기소개 (600자 이내)
붙임 : 기초생활수급권자, 차상위계층 등 증빙서류(공고일로부터 6개월 이내 발급된 서류만 유효함), 개인정보수집이용제공및조회동의서 및 신청인 서약서

<개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서>

○ 목적

- 장학금 지원 대상자 선발 및 적격 여부 판단, 민원처리, 법령상 의무사항 등

- 중복지원 판단 및 확인, 중복지원사유 해소를 위한 안내

○ 개인정보항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 학번, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등

○ 보유기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위의 목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유, 이용할 수 있습니다.

본인은 학자금지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회를 위하여 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 (이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다.

다만 동의하지 않는 경우 학자금지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

2012 년    월     일

신 청 자                 (서명)

<신청인 서약서>

○ 중복수혜 기준

- 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급받은 장학금

- 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 : 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우

○ 예외사항

- 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육훈련비, 연수체재비, 기숙사비, 간부장학금, 학자금 대출 등 등록금과 무관한 학비지원인 경우 인정

※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정

- 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

본인은 「하이서울장학금 대학분야」의 장학금 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 (재)서울장학재단으로부터 장학금 수혜기간 동안 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다. 이를 위반하는 경우  매 학기 신청이 제한 될 수 있음을 동의합니다.

2012 년    월     일

신 청 자                 (서명)

서울장학재단 이사장 귀하

【신청서 작성방법】

1. 제출방법

① 제출기간 : 2012. 7. 2(월) ~ 7. 20(금)

② 제출서류 : 신청서, 가정환경증빙서류, 동의․서약서

③ 제 출 처 : 소속 대학 장학부서

2. 개인(가족)정보

① 구분 : 해당란에 □ 표기

• 기초생활수급권자, 차상위계층 → 해당 증빙서류 제출

• 선택사항 : 신청자 본인이 장애인(1~4급)인 경우 해당 증빙서류 제출

• 기타 본인의 신청자격 확인이 어려운 경우 공란 제출

<가정환경 증빙서류>

지원자격	종류	발급처
기초생활 수급자	기초생활수급증명서	주민자치센터
차상위계층	차상위계층증명서 (택 1) [증빙서류] 한부모가족증명서, 자활근로확인서, 의료급여대상자, 장애수당 대상자확인서, 우선돌봄 차상위 확인서,	주민자치센터
	차상위 본인부담경감대상자증명서	국민건강보험공단
기타서류 (해당자에 한함)	가족관계증명서 : 가정환경증명서상 신청자 또는 신청자와의 관계 확인이 불가능시 장애학생: 장애인증명서(장애인등록카드) (장애등급 1~4등급으로 신청자 본인에 한함. 장애수당확인서 수급자가 본인인 경우 면제)	주민자치센터

- 발급기간 :  ’12년 1월 이후 발급 서류만 인정됨

단, ’12-1학기 하이서울장학금 대학분야 장학생은 신청서(동의서 및 서약서 포함)만 제출

- 온라인 발급 : 주민자치센터(민원24) www.minwon.go.kr

국민건강보험공단 si4n.nhic.or.kr

[증빙서류 인정 대상 범위]

• 미혼 신청자 : 본인 기준 부, 모, 형제자매 중 1인 이상 해당시 제출

• 기혼 신청자 : 본인 기준 배우자, 자녀 중 중 1인 이상 해당시 제출

② 연락처 : 신청자 본인과 직접 연락 가능한 현재 거주지 및 전화번호와 자주 이용하는 이메일 주소 작성

③ 출신고교지역 : 서울, 대구, 대전, 부산, 울산, 인천, 강원, 경기, 경남, 경북, 전남, 전북, 제주, 충남, 충북 중 택 1

(대입검정고시: 주민등록주소지, 해외고교 졸업자: 국가명)

※ 출신지역자료는 통계자료로만 활용되며 선발과정상 불이익은 없으므로 정확한 정보를 작성하여 주시기 바랍니다.

④ 가족정보 (본인 제외)

• 신청자 기준 작성범위 : 미혼 → 부, 모, 형제자매

기혼 → 배우자, 자녀

• 연령 : 만 나이 기준

• 비고 : 가족구성원 중 대학(원)생이 있는 경우 작성

3. 자기소개

① 작성방법 : 글자크기 11, 굴림체, 줄간격 160%, 600자 이내(약 15줄 내외)

② 작성내용 : 장학금 신청이유, 대학생활, 장래포부, 미래계획 등 자유롭게 작성

4. 동의․서약서 등

① 동의서와 서약서의 내용을 확인 후 각각 신청자 성명 기재 후 자필 서명

② 신청서와 가정환경 증빙서류를 빠짐없이 첨부하여 소속 대학 장학부서 제출

③ 제출된 서류는 반환하지 않으며 신청서에 기재된 사항이 허위 정보, 잘못된 사실에 의거하여 작성된 내용으로 밝혀질 경우 합격이 취소되며 장학금은 즉시 반환해야함

5. 문의사항

◯ 소속 대학 장학담당부서

대학	담당부서	비고	대학	담당부서	비고
가톨릭대학교	교학팀	성의캠퍼스	서울여자대학교	학생지원팀	본교
감리교신학대학교	학생경건처	본교	서일대학교	학생지원처	본교
건국대학교	학생복지처	본교	성공회대학교	학생교류팀	본교
경기대학교	학생지원팀	제2캠퍼스	성균관대학교	학생지원팀	본교
경희대학교	학생지원처 장학팀	본교	성신여자대학교	학생지원팀	본교
고려대학교	학생지원부	본교	세종대학교	학생지원과	본교
광운대학교	학생복지과	본교	숙명여자대학교	학생서비스팀	본교
국민대학교	학생지원팀	본교	숭실대학교	장학과	본교
그리스도대학교	학생과	본교	숭의여자대학교	학생처	본교
덕성여자대학교	학생지원과	본교	연세대학교	학생복지처	본교
동국대학교	학생서비스팀	본교	이화여자대학교	학생복지센터	본교
동덕여자대학교	학생과	본교	인덕대학교	학생과	본교
동양미래대학	학생서비스센터	본교	장로회신학대학교	학생지원실	본교
명지대학교	학생복지봉사팀	인문캠퍼스	적십자간호대학	학생서비스센터	본교
명지전문대학	학생팀	본교	중앙대학교	학생지원팀	본교
배화여자대학교	학생지원처	본교	총신대학교	학생과	본교
삼육대학교	학생지원처	본교	추계예술대학교	학생팀	본교
삼육보건대학	학사지원처	본교	한국성서대학교	학생팀	본교
상명대학교	학생복지팀	본교	한국예술종합학교	학생과	본교
서강대학교	학생지원팀	본교	한국외국어대학교	학생감동팀	본교
서경대학교	학생처	본교	한국체육대학교	학생팀	본교
서울과학기술대학교	장학복지팀	본교	한성대학교	학생지원팀	본교
서울교육대학교	학생처	본교	한양대학교	학생처 장학복지팀	본교
서울기독대학교	학생복지처	본교	한양여자대학교	학생복지과	본교
서울대학교	학생처 복지과	본교	한영신학대학교	학생처	본교
서울시립대학교	학생과	본교	홍익대학교	학생지원팀	본교
서울여자간호대학	학생처	본교

◯ (재)서울장학재단 사무국

가. 이메일 : hissf@naver.com

나. 홈페이지 : www.hissf.or.kr (페이스북 ID: ssfdream)

다. 연락처 : 070-8667-3505 (대표 : 02-725-2257)

※ 원활한 대학 및 재단 사무국 업무 추진을 위하여 이메일로 문의하여 주시기 바랍니다.