엡손 글로벌리더 장학금 기본정보 신청서 (대학생용)

2014년 엡손 글로벌리더 장학금

www.hissf.or.kr

✍ 신청인 인적사항

성명		주민등록번호
대학교		학번
학 과		부․복수전공 등 (해당자만 작성)	□ 복수전공 □ 이중전공 □ 부전공 □ 기타 :
성적 (100점 환산성적)		이메일주소
휴대전화번호		자택전화번호

✍ 교환학생 관련 정보

국가명		도시명
파견대학교		파견학기	□ 14년 2학기 ※ 2개 학기 이상 파견자 신청 불가
출국예정일	2014년 월 일	입국예정일	201 년 월 일

본인은 「엡손 글로벌리더 장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2014년   월    일

작성자             (서명)

엡손 글로벌리더 장학금 자 기 소 개 서 (대학생용)        3부 제출

접수번호 ※신청인은 작성하지 않음		[글자크기 : 12, 글자체 : 굴림, 글자간격 : 160%]
성 명		파견대학 (국가)	( )
1. 신청인이 엡손 글로벌리더 장학생으로 선정되어야 하는 이유와 교환학생 기간 중 활동 계획을 작성하시기 바랍니다. (1000자 내외)
2. 서울장학재단의 ‘글로벌 특파원’으로서 교환학생 기간 중 교환학생을 경험하지 못한 국내 학생 또는 파견 지역의 사람들과 공유하고 싶은 내용이나 교환학생 기간 중 특별히 현지에서 실천하고자 하는 목표 (3가지 이내)를 작성하고 이것이 자신에게 글로벌 리더로서의 성장에 어떠한 의미가 있는지 기술하여 주십시오. (1000자 내외)

본인은 「엡손 글로벌리더 장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2014년   월    일

작성자             (서명)

개인정보 수집․이용 및 제공․조회동의서

1. 개인정보 수집·이용에 대한 안내

① 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 이중수혜 방지, 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

② 항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

- 금융거래 관계 설정 및 재단 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 가구소득, 성적, 학사정보 등

③ 보유 및 이용기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장학사업 종료일까지(준영구)임. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의무 이행, 장학금 이중지원 방지 등 필요한 경우 보유·이용할 수 있음

2. 개인정보 제공·조회에 대한 안내

① 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 이중지원 방지, 위탁업무 목적 달성, 법령상 의무이행 등

② 항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

- 금융거래 관계 설정 및 재단 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 가구소득, 성적, 학사정보 등

③ 대상기관

- 본인 소속(예정) 학교

- 기타 법령에 의거하여 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등

④ 보유 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 제공된 목적 달성시까지임. 단, 목적달성 이후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의무 이행, 장학금 이중지원 방지 등 필요한 경우 보유·이용할 수 있음

3. 개인정보 파기에 대한 안내

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 재단의 시스템(종이문서의 경우 서류보관함)에 저장되며 재단의 개인정보 수집·이용·제공·조회에서 정한 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기) 에 따라 파기하며, 방법은 대통령령으로 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

① 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

② 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 관련 업무 종료일까지 사업 목적을 위하여 보유, 이용됩니다. 단, 지원 종료 후 관계 법령 등의 규정에 의하여 기록, 보존되고 기간이 경과할 경우 ⌜개인정보보호법⌟ 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집․이용 및 제공․조회에 관한 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

장학금 신청인 서약서

1. 장학생 활동 참여의 의무

- 장학생 선정 후 1년 동안 장학생 활동(장학증서수여식, 글로벌 특파원 활동 및 발표, 장학수기 작성 등)에 반드시 참여해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

2. 학업 이행의 의무

- 장학생 선정 후 14년 2학기 교환학생을 취소하거나 1년 이내(15년 1학기까지) 학업중단 사실(휴학, 제적, 졸업 등)이 확인될 경우 장학금이 지급되지 않을 수 있습니다. 해당 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

본인은 「엡손 글로벌리더 장학금」의 신청인으로서 위의 서약서 및 동의서에 동의하지 않은 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2014년   월    일

작성자             (서명)

세 부 작 성 방 법

1. 기본정보 신청서 (1부)

(1) 접수번호 : 접수번호는 기입하지 않음 (재단에서 별도 부여 예정)

(2) 교환학생 정보 : 파견대학, 국가, 출입국정보 작성(신청일 기준, 추후 변경 가능)

2. 자기소개서 (3페이지 이내 작성) (3부)

(1) 장학금 신청이유 및 활동계획 (1,000자 내외)

- 장학금 신청목적, 장학금을 받아야 하는 이유, 교환학생 신청이유, 활동계획 등을 구체적으로 작성(서술형)

(2) 글로벌 특파원 활동계획 (1,000자 내외)

- 교환학생의 경험을 우리사회(또는 국제사회)와 함께 나누고자 특별히 성취하고 싶은 3가지 이내의 목표와 실행계획, 이것이 자신에게 있어서 갖는 의미 등 작성

(3) 서명 : 신청일자와 성명을 작성 후 자필 서명 (또는 도장)

3. 개인정보 수집이용 동의서 및 신청인 서약서 (1부)

(1) 신청서에 작성된 개인정보와 관련하여 수집․이용에 관한 동의서와 장학생으로서의 의무사항에 대한 서약서에 동의 여부를 해당 네모상자에 체크함

(2) 각 해당사항에 대한 동의는 거부할 수 있으나 미동의 또는 체크를 하지 않은 경우 장학금 신청, 선정, 지급에 불이익을 받을 수 있음