	붙임			세월호 생존자 및 가족 대학생 장학금 신청서

① 생존자	성명			주민등록번호
② 신청자 (해당학생 또는 학부모)	성명		주민등록번호				생존자와의 관계
	(연락가능한) 전화 번호			휴대폰 번호
	주소
③ 지원 대상 대학생	성명		주민등록번호				생존자와의 관계
	대학명				학과명
	(연락가능한) 전화 번호	휴대폰 번호				전자우편
	주소
본 신청인은 해당학생을 대상으로 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울대학교 귀하
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의
본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 본인의 신청에 따라 제공한 정보를 활용하여 이 건 대학생 장학금 지원 대상자 여부 확인 및 지원을 위하여 주소지 관할 특별(자치)․광역시장, 시․도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ경찰서장 또는 지원대상 대학생이 소속하고 있는 대학총장이 가족관계, 세대원(주민등록사항) 및 학적에 관한 개인정보를 수집, 이용 및 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
별첨 : 사건사고 확인서(경찰서 발급) 1부, 가족관계증명서(주민센터 발급) 1부.