장 학 금 신 청 서 (신규/기존)
성 명				주민등록번호				-							사 진 (최근 3개월)
학 교 명				학년(학과/전공)
담 당 교 수		(이름) / (연락처) - - (이메일)
거 주 상 태		□ 자택 □ 친척 □ 하숙 □ 기숙사 □ 자취 □ 기타
학 비 조 달		□ 부 □ 모 □ 형제․자매 □ 친척 □ 본인 □ 기타
주 소 (주민등록상)										전화 번호	( ) - (휴대폰)
가족사항	관 계	성 명	연 령			학 력				직업 및 직장명					전화번호
보호자	성 명		주민등록번호			-						학생과의관 계
	주 소	☎자택( ) -
	직업				직장명/직위
	직장주소	☎회사( ) -
	거주사항	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 친척 □ 사택 □ 기타					주택형태						□ 단독 □ 연립 □ 아파트 □ 기타
	재 산	건물: 평 만원 토지: 평 만원 기타: 만원				세금 납부 현황	전년도 재산세 (과세증명원첨부)							전년도 종합소득세 (소득증명원첨부)
	연소득	만원					원							원

상기 본인은 위와 같이 2017년 순득장학재단 제14기 장학생 선발 및 장학금 지급을
신청합니다.

2 0 1 7년   월    일

신  청  인 (본인/보호자) :                  (서명)