1. 신청자(학생) 일반사항
성 명		□남 □여			생년월일		(만 세)
연락처		본인 :			학 교		학교 학년 반
		보호자 :			전공(대학)		년제 전공
주 소		(우 - )
기존 기아드림장학금 수혜여부					□ 유 (해당연도: ) □무
2. 사고 당사자
성 명		(관계: )			사고일시		년 월 일
사고장소					사고 구분		□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
사고경위
3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 제외)
성명		생년월일		관계	장애여부		직업(근무처)				월소득
					유형(급)
가족형태		□ 소년소녀 □친인척위탁 □조손 □한부모 □시설보호 □ 일반가정 □기타
4. 재산 및 주거
생 활 수 준		□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자 □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타
재 산		(총 천원)		동산: 천원			부동산: 천원			부채: 천원
주 거 수 준		세대주명 : (관계 : )
		□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주
		보증금 : 월세:
5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)
월소득			총: 원		건강 보험료		( 원) □직장 □지역 □혼합
기타후원			후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
6. 추천(신청)사유 (해당 학생의 경제적 상황, 장학금 사용 계획 및 성취목표 등)
7. 추천기관 관련정보
기관명						담당자		(직위)
연락처						이메일
핸드폰						팩 스
주소	(우 - )
8. 지급계좌 (추천기관 또는 장학생 계좌정보 기재/신입생은 학생본인 계좌정보기재)
계좌명				은행명			계좌번호
※ 추천 기관 요청 시 장학금 계좌로 입금 가능하오니 해당사항에 체크해 주시기 바랍니다. □추천기관 계좌 □장학생 계좌
- 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금 반납처리에 협조하겠습니다. - 첨부서류 : 가족관계증명서 1부, 주민등록등본 1부, 교통사고사실확인서 1부, 장애인등록증(사본) 1부, 가정환경 증빙자료(기초생활수급자증명서, 차상위증명서, 한부모가정증명서 등/이에 해당하지 않는 자는 소득금액증명서 혹은 근로소득원천징수영수증 1부, 재산세세목별과세증명서 1부, 건강보험료납입증명서 1부), 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(대학생만 해당-신입생은 수능점수표 제출) 1부, 은행계좌 통장사본 1부 서류제출 및 온라인신청 모두 접수되어야 장학금 신청 접수가 완성됩니다. 년 월 일 신청인(아동 및 보호자) : (인 또는 서명) 신청기관 : (직인) 한국사회복지협의회장 귀하

접수번호	-

2018년 기아드림(Dream) 장학금 신청서

접수번호	-

접수번호	-

접수번호	-

2018 기아드림(Dream) 장학금 지원사업 개인정보 수집·이용 동의서

(추천 대상자 및 가구원)

본 기관은 2018 기아드림(Dream) 장학금 지원사업 신청·접수를 위해 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 동의자 : 추천 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인(서명)

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
추천 대상자 성명, 생년월일, 연락처, 학교, 전공, 주소, 기존 장학금 수혜여부, 가족 사항, 가족 유형, 재학 상황	「2018년 기아드림 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 접수를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
추천 대상자 부모 성명, 사고일시, 사고장소, 사고구분, 사고경위, 가족성명, 생년월일, 관계, 장애여부, 직업, 월소득, 건강보험료, 기타후원, 가족형태 등 가족사항, 보장 상황, 생활수준, 재산 주거수준, 계좌번호	「2018년 기아드림 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

접수를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  ( 예,  아니오 )

본 인        성  명                  (서명 또는 인)

법정대리인   성  명                  (서명 또는 인)

연락처

관  계

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

2018 기아드림(Dream) 장학금 지원사업 개인정보 수집·이용 동의서

(추천기관 담당자)

본 기관은 2018 기아드림(Dream) 장학금 지원사업 대상자 추천을 위해 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 동의자 : 추천기관 담당자

성명	휴대폰 연락처	이메일	동의확인 (서명)

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 휴대폰 연락처, 이메일	「2018년 기아드림 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 접수를 할 수 없어 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중