관악구 강감찬텃밭 참여 신청서

(접수번호 :     )

※ 시설, 단체, 동호회 등 신청시 기재					※ 개인 신청시 기재
시설(단체 등) 명칭					신청인 성명
시설(단체 등) 주소					주소
신청인 성명					생년월일
신청인 핸드폰 번호					핸드폰 번호
신청인 이메일					이메일
참 여 자 명 단(가족, 단체원 등 기재)
성 명	연락처			성 명	연락처	성명		연락처
신 청 구 획 (1구획당 10㎡)		신청구좌 : ( ) 구획 ※ 개인(가족 단위) 1구획, 시설(단체, 동호회 등)은 2구획까지 신청 가능
수집한 개인정보는 도시텃밭 운영을 위하여 사용합니다. 개인정보 수집 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음
강감찬 텃밭(낙성대텃밭) 운영규약을 확인하였으며, 향후 관련 기관에서 추진하는 모니터링에 적극 협조하겠습니다. 2018. . . 신청인(개인, 단체 또는 시설 등 대표자) 성명 : (인) 첨부 : 증빙자료 1부(시설, 단체, 동호회 등의 경우) 관악구청장 귀하

공개추첨 참관 희망 여부    □희망함 / □희망 안함

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접수번호	접 수 일	구 분 ※ 개인 또는 시설명(단체명 등) 기재	신청인	신청 구획
	2018. . .

※ 추첨일은 2018. 3. 21(수) 10:00에 구청 본관 5층 소회의실이며, 당첨자는 문자로 개별 통보합니다.

문의 : 관악구청 공원녹지과 02-879-6571~2