서울대학교 창업가정신센터 창업상담창구 상담신청서
상담 방식	□ 유선			□ 대면			□ 온라인				□ 기타( )
상담 희망 분야	□ 기본				□ 전문				□ 복합
	(관련 내용 요약 기재)				(예 : 법인설립 절차)				예 : 판로개척, 지재권 확보)
상담 희망 일시	20 . . . 00:00 ~ 00:00 (00분)
내 담 자 정 보	□ 대학(원)생 *휴학생 포함		□ 자교			□ 교수		□ 자교		□ 연구원
			□ 타교
	소속 학부 및 전공							□ 타교
	□ 재직자 * 연구원 및 교수 제외					□ 창업기업 대표				□ 일반인/기타
	성 명					연락처
						이메일
	창업 아이템
	기 타	• 창업여부( ) 창업업력( ) • 창업활동이력: • 창업지원사업 수혜이력 등 특이사항 기재:
상담 희망 내용

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

서울대학교 창업가정신센터는 창업상담창구 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 창업가정신센터 창업상담창구 운영 관련 상담내역 관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 연락처(핸드폰번호, e-mail), 직업, 소속 및 직위, 창업활동이력, 창업지원사업 수혜이력

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가   개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소기업청, 창업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 창업상담창구 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가   개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

□ 동의함     □동의하지 않음

귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있고, 동의 거부에 따른 불이익이 없습니다.

본인은 상기 내용에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다.

201  년    월      일

동의자  성명 :                   (서명)