재단법인 삼일장학회 장학금 지원 신청서

※ 휴대전화, 이메일, 주소 등 본인의 연락처 기재 오류 및 연락불능으로 인한 불이익은 책임지지 않습니다.

(사진)	성 명	(한글)	생년월일	YYYY-MM-DD
주 소 ※학기 중 거주지	(우편 : )
전화번호		휴대전화	본 인
보호자
E-mail		나 이
지 원 분 야 ※ 해당란 체크	충의(忠義)삼일장학생		희망(希望)삼일장학생		동행(同行)삼일장학생
지원내용
재학정보	대학교명		소 재 지	00시 / 00캠퍼스
학 년 (2020년)		학기 (2020년)		전 공
소득기준 [평가기준1순위]	2019년 2학기 소득분위
학업성적 [평가기준2순위]	취득학점	전체학기	직전학기	평균평점 (예:3.75/4.50)	전체학기	직전학기
		/	/
사회공헌 [평가기준3순위]	수상내역 (최근2년)	수상명	수상기관	수상일자	수상내용
사회봉사 활동내역 (직전학기)	봉사기관	봉사일자	봉사시간	봉사내용
다자녀 여부 [평가기준4순위] ※ 해당사항 체크	대학생 이하 자녀가 3명 이상이고, 2명 이상이 대학생인 경우
자녀가 2명이고, 모두 대학생인 경우
대학생 이하 자녀가 3명 이상이고 본인만 대학생인 경우
대학생 이하 자녀가 2명이고 본인만 대학생인 경우
해당사항 없음
장학증서 수여식 참석여부 ※ 해당사항 체크	본 인 참 석		미참석 (대리참석)		미참석 사유 및 대리참석자
계좌번호 ※ 신청자 명의의 보통예금 계좌	은행명		계좌 번호		예금주
재단법인 삼일장학회 장학금 지원을 위와 같이 신청하며 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 선발 취소 등 어떤 조치에도 이의를 제기치 않겠습니다. 2020년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 보 호 자 : (인 또는 서명)

재단법인 삼일장학회 장학금 지원 신청서

(작성예시)

(사진)	성 명	(한글) 홍 길 동	생년월일	1999-11-26
주 소 ※학기 중 거주지	(우편 : 06040 ) 서울시 강남구 논현로149길 11, 세중빌딩 5층
전화번호	없음	휴대전화	본 인	010-4212-2415
보호자	010-1234-0123
E-mail	samil2008013@gamil.com	나 이	만 20세
지 원 분 야 ※ 해당란 체크	충의(忠義)삼일장학생		희망(希望)삼일장학생		동행(同行)삼일장학생
지원내용	한부모가정, 기초생활수급
재학정보	대학교명	삼일대학교	소 재 지	서울시 / 서울캠퍼스
학 년 (2020년)	2	학기 (2020년)	1	전 공	사회복지학과
소득기준 [평가기준1순위]	2019년 2학기 소득분위	3구간
학업성적 [평가기준2순위]	취득학점	전체학기	직전학기	평균평점 (예:3.75/4.50)	전체학기	직전학기
39	18	3.75 / 4.50	4.00 / 4.50
사회공헌 [평가기준3순위]	수상내역 (최근2년)	수상명	수상기관	수상일자	수상내용
모범시민상	강남구청	19.10.24	활발한 사회공헌활동
사회봉사 활동내역 (직전학기)	봉사기관	봉사일자	봉사시간	봉사내용
서울연탄은행	19.11.13	8	사랑의 연탄 나눔 봉사
다자녀 여부 [평가기준4순위] ※ 해당사항 체크	대학생 이하 자녀 3명 이상이고, 2명 이상 대학생인 가정의 대학생
자녀 2명이고, 모두 대학생인 가정의 대학생
대학생 이하 자녀 3명 이상인 가정의 대학생
대학생 이하 자녀 2명 이하인 가정의 대학생
해당사항 없음
장학증서 수여식 참석여부 ※ 해당사항 체크	본 인 참 석		미참석 (대리참석)		미참석 사유 및 대리참석자
질병치료를 위한 입원, 아버지 대리참석 (병원진단서 추가 첨부합니다)
계좌번호 ※ 신청자 명의의 보통예금 계좌	은행명	우리은행	계좌 번호	1002-052-552555	예금주	홍길동
재단법인 삼일장학회 장학금 지원을 위와 같이 신청하며 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 선발 취소 등 어떤 조치에도 이의를 제기치 않겠습니다. 2020년 01월 01일 신 청 인 : 홍 길 동 (인 또는 서명) 보 호 자 : 홍 삼 원 (인 또는 서명)

※ 휴대전화, 이메일, 주소 등 본인의 연락처 기재 오류 및 연락불능으로 인한 불이익은 책임지지 않습니다.