독감백신 예방접종비 지원 신청서

(지원 금액: 15,000원)

성 명		학 번
대 학		학과(부)·전공
연락처		백신 접종처 (해당사항에 체크)	□ 보건진료소 □ 외부기관
입금 계좌 정보 (신청자 본인)	은행: 계좌번호: 예금주:
관악학생생활관 입주자로서 독감예방접종비 지원에 신청하였습니까? □ 예 □ 아니오 (이중 지원자는 지원에서 제외함)
「개인정보 보호법」제15조 및 제18조에 의거하여 학교가 신청인의 한국장학재단 학자금 지원구간을 독감백신 예방접종비 지원 자격 확인 목적으로 열람하는 것에 동의하십니까? (미동의시 지원 불가) □ 예 □ 아니오
위 사항이 틀림이 없음을 확인 후 신청합니다. 2020. 11. . 신청인: _________________(서명) <첨부서류> ⓐ 신청서(서식) ⓑ 독감 예방접종 증명서(접종기관 발급) ⓒ 독감 예방접종 영수증(매출전표 포함) ⓓ 통장 사본(신청자 성명과 예금주가 일치해야 함) ⓔ 기타 서류(학자금 지원구간 통지서 발급이 불가능할 경우 소득분위를 확인할 수 있는 증빙서) 서울대학교 학생처장 귀하

※ 개인 인적사항이 유출되지 않도록 관리 철저 요망 <신청서는 적격여부 확인 후 일괄 폐기 예정>