■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2015.12.31.>
전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간	3일
사업장가입자 (직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지	사업장	사업장관리번호				단위사업장기호(또는 회계코드)			차수
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년 월 일
신청인(대표자)					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]