【붙임 2-1】

2025년도 관악청년네트워크 위원 신청서

(전면)

접수번호		※ 공무원 기재
인적사항	성 명	신분증 사본 별첨 (앞면)	성별			주민번호
	주 소 (또는 현근무지)	관악구 거주사실 확인용 주민등록초본 별첨 (공고일 이후 발급분에 한함)
	소 속	관악구 재직・재학・졸업 사실 확인용 재직・재학・졸업증명서 별첨 (공고일 이후 발급분에 한함)		직위 및 담당업무			(재직증명서 제출한 경우에만 기재)
	휴대폰			E-mail
	관심분야 (지망당 1개씩 선택)	1지망			2지망
		□ 일자리·창업 □ 사회안전망 □ 주거 □ 평등인권 □ 기후·환경 □ 문화예술 □ 기타( )			□ 일자리·창업 □ 사회안전망 □ 주거 □ 평등인권 □ 기후·환경 □ 문화예술 □ 기타( )

■ 주요경력사항(2022~2024)

소 속	소속기간	경력사항(직위 등)
	년. . . ~ 년. . .( 년 월)
	년. . . ~ 년. . .( 년 월)
	년. . . ~ 년. . .( 년 월)

■ 청년사업 관련 활동사항(2022~2024) ※ 각종 위원회, 보조금 사업, 민간위탁 등 참여 활동 포함
활동기관(단체)	활동기간	활동내용
000위원회 (00시 00구)	년. . . ~ 년. . . ( 년 월)	위촉장 등 활동증명서 별첨 (‘관악’청년네트워크 건은 첨부 제외)
000네트워크 (00도 00시)	년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
	년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
	년. . . ~ 년. . . ( 년 월)

■ 기타 활동사항 (2022~2024) ※ 자원봉사, 동아리 등
활동기간	활동내용
년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
년. . . ~ 년. . . ( 년 월)

(후면)

자기소개 및 활동계획서 (A4 1장 이내)
참여경로 (1개만 선택)	① 구 홈페이지 ② 관악청년청·신림동쓰리룸 ③ SNS, 당근마켓 등 ④ 종합사회복지관 등 지역기관 ⑤ 지인 소개
자기소개
지원동기
현재 가장 관심 있는 청년 사업 또는 활동
청년네트워크 활동을 통해 기대하는 점 (구체적으로)

위 기재사항이 사실임을 확인하며, 허위로 드러날 경우 위촉을 취소하는데 동의합니다. □ 예

1차 미선정시 예비위원 명단에 2025. 3. 31.까지 자동 등재됨에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

예비명단 등재를 원하지 아니하시는 경우 아니오 선택하시면 됩니다.

20   년    월    일

신청자  성명 :      (서명 또는 날인)

서울특별시 관악구청장 귀하

【붙임 2-2】

개인정보 수집·이용 제공 동의서

■ 사업명 : 관악청년네트워크 신규위원 위촉

□ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집․이용 목적	본인 식별 및 선발 기초자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 주소, 주민등록번호, 연락처, E-mail, 경력사항 등 지원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	접수일부터 사업목적 달성 시까지 보유․이용. 다만 위촉 시 개인정보는 해촉 시까지 위원관리에 활용함
※ 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 동의하지 않을 경우 위원 선정 심사 대상에서 제외됩니다. 선정에 필요한 개인정보는 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 내역의 이용을 거부하고자 할 경우 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	지방자치단체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	제출서류 사실여부 확인
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민번호, 연락처 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	사업목적 달성 시까지
※ 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 동의하지 않을 경우 위원 선정 심사 대상에서 제외됩니다. 선정에 필요한 개인정보는 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 내역의 이용을 거부하고자 할 경우 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보의 제공 동의  □ 동의함	□ 동의하지 않음

20  년  월    일

신청인                 (인)

서울특별시 관악구청장 귀하