【서식 2】

결격사유 자가점검서(신청자 작성)

Self-Checklist for Disqualification Grounds (by the applicant)

아래 항목에 대해 사실에 근거하여 정확히 표시하여 주시기 바라며, 허위 기재 시 추천이 취소될 수 있음을 확인합니다.

Please indicate each item accurately based on facts. False information may result in withdrawal of recommendation.

점검 항목 / Checklist Items	표시 / Mark
최근 5년 이내 금고 이상의 형(또는 이에 준하는 처벌)을 받은 사실이 있다. I have received a sentence of imprisonment or a penalty equivalent thereto within the past five years.	□ 예 Yes	□ 아니오 No
최근 3년 이내 출입국 관련 법령 위반으로 인해 반복처분(벌금·통고처분 포함)을 받은 사실이 있다. I have received repeated panalties (including fines or summary penalties) for violations of immigration-related laws within the past three years.	□ 예 Yes	□ 아니오 No
신청일 이전 3년 이내 취업 제한 분야(사행·유통·풍속영업 등)에 종사한 사실이 있다. I have been engaged, within the past three years prior to the application date, in employment within restricted sectors (such as gambling, entertainment, or adult-oriented businesses).	□ 예 Yes	□ 아니오 No
현재 범죄 수사·재판·행정처분 절차가 진행 중인 사안이 있다. (있다면 별지에 기재) I am currently subject to criminal investigation, trial or administrative proceedings. (If applicable, details are provided in and attached document).	□ 예 Yes	□ 아니오 No

- 기타 특이사항(있을 경우 기재) Other Relevant Information (If any):

본인은 상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위 기재 시 추천 취소에 동의합니다.

I confirm that the above information is true and agree to the withdrawal of the recommendation if false information is identified.

작성일:	년 월 일
성 명:	(서명)

※ 서명을 자필 서명을 원칙으로 하며, 전자문서 제출 시에는 관련 규정을 따릅니다.

A handwritten signature is required. For electronic submissions, relevant regulations shall apply.

[작성일 2026. 2. 1.]